Clouée à la maison depuis décembre 2015, la recourante était assistée par un service d’aide et soins à domicile et par son mari. Dès le 1er janvier 2017, ce dernier a été engagé par un tel service en qualité de proche aidant.
Le service, qui est reconnu par le canton, a déposé une demande de prise en charge des coûts auprès de l’assurance maladie pour les soins apportés par le mari. La caisse a accepté de rembourser les prestations relevant de l’évaluation, du conseil, de la coordination et des soins de base. En revanche, elle a refusé de prendre en charge les coûts relevant des examens et des traitements parce que l’époux ne disposait pas de la formation nécessaire.
Dans un arrêt publié le 8 mai 2019, le Tribunal fédéral confirme la position de l’assureur. En préambule, il rappelle que sont pris en charge par l’assurance maladie les soins fournis sur prescription ou mandat d’un médecin. Dans le cadre des soins à domicile, ce sont des infirmières ou des organismes spécialisés qui apportent ces soins.
La Cour précise que, face au silence de la loi concernant la formation minimale du personnel de ces organismes, la direction de ces derniers disposait d’une certaine marge d’appréciation. Dans sa jurisprudence, l’ancien Tribunal fédéral des assurances a aussi admis que des membres de la famille pouvaient prodiguer des soins de base. A cet effet, une « certaine formation » suffit.
En revanche, la législation opère une distinction entre les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination – pour lesquelles les intervenants non professionnels sont mentionnés – et les mesures d’examen et de traitement réservées au personnel infirmier et aux services d’aide et soins à domicile.
Pour le Tribunal fédéral, cette distinction implique que les services d’aide et soins à domicile doivent aussi utiliser du personnel infirmier pour les examens et les traitements.
Une solution différente entraînerait une discrimination au détriment des infirmières en pratique indépendante qui visitent leurs patients : une formation supérieure est exigée de celles-ci alors que les services à domicile pourraient confier des soins complexes à des personnes peu formées.
Arrêt du Tribunal fédéral 9C_187/2019 du 18 avril 2019, prévu pour publication
Source : ATS
