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Am Beginn des 21. Jahrhunderts ist die postindustrielle Gesellschaft einem umfassenden Wandel unterworfen. Nachdem in den letzten Jahrzehnten viele Branchen und Institutionen diese Veränderungen durchlebt haben, ist jetzt auch das Gesundheitswesen als einer der letzten Bereiche von diesem Umbruch erfasst. Aufgrund von Liberalisierungs-, Marktöffnungs- und Globalisierungstendenzen sowie branchenspezifischen Veränderungen nehmen interkulturelle Kooperationen eine wichtige Stellung in der Zukunftsplanung von Organisationen im Gesundheitswesen ein. Auslöser für grenzüberschreitende Kooperationen im Gesundheitswesen sind vor allem:

• zunehmende Patientenmobilität,
  
• Notfallsituationen im Grenzgebiet,
  
• Patiententourismus,
  
• die am 19. Januar 2011 vom Europäischen Parlament angenommene Richtlinie über Patientenrechte bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung («Directive on the application of patients rights in cross-border healthcare»).¹

Wesentliche Ziele des Richtlinienentwurfs sind das Recht auf beste medizinische Versorgung sowie Qualität- und Sicherheitsstandards, Netzwerke bei Gesundheitssystemen und gemeinsame Nutzung von Ressourcen sowie E-Health. Die für das Erreichen dieser Ziele notwendige effiziente und sichere elektronische Übermittlung von Gesundheitsdaten ist in Österreich an die strengen Anforderungen des Gesundheitstelematikgesetzes und des Datenschutzgesetzes geknüpft. Dabei ist es wesentlich, Health-Datenverlustfälle, wie sie z.B. in Deutschland, Spanien, Großbritannien und Kanada aufgetreten sind, zu vermeiden.²

Der Wandel im Gesundheitswesen wird wesentlich durch grenzüberschreitende Projekte, EU-Projekte und institutionalisierte Kooperationen geprägt und unterstützt.

Diese Veränderungen im Gesundheitswesen mit Merkmalen wie Wettbewerb, preisorientierten Entgeltsystem und Internationalisierung veranlassen die Leistungsanbieter und Leistungsfinanzierer zu neuen Formen der Zusammenarbeit. Diese neuen Formen der Zusammenarbeit müssen «gelernt» werden, um die Bildung von Kooperationen, Netzwerken, Allianzen und anderen Formen überbetrieblicher Zusammenarbeit zu einem festen Bestandteil der Unternehmensstrategie werden zu lassen. Dies gilt in vermehrtem Ausmaß auch für grenzüberschreitende Kooperationen, mit den zusätzlichen Herausforderungen wie Sprache, Interkulturalität, verschiedenen rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen, bürokratische Hürden und ähnlichem.

Patientenmobilität ist nach der richtungsweisenden Rechtsprechung des EuGH³ und nach der vor kurzem vom Europäischen Parlament verabschiedeten EU-Richtlinie keineswegs eine Sache der Zukunft, sondern bereits jetzt ein Faktum, bei dem alle Beteiligten, insbesondere Regierungen, Dienstleistungserbringer oder Kostenträger vermehrt gefordert sein werden. Die grundsätzliche Aussage der Richtlinie besagt, dass der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung keine ungerechtfertigten Hindernisse entgegenstehen dürfen. An einem Beispiel aus dem nördlichen Niederösterreich, welches kürzlich durch die Presse ging, ist die Notwendigkeit dieser EU-Richtlinie besonders gut ersichtlich. Ein österreichischer Notarztwagen wollte einen Patienten in Lebensgefahr ins nächstgelegene Spital nach Znaim (Tschechien) bringen, da dies medizinisch gesehen die beste Lösung war. Notärzten und Rettungen ist es allerdings nicht erlaubt, die Grenze zu passieren, da ihre Zuständigkeit auf das eigene Hoheitsgebiet beschränkt ist. Aus diesem Grund musste die Rettung an der Grenze auf die Kollegen aus Tschechien warten, welche den Patienten schließlich übernahmen und mit erheblichem Zeitverlust ins Spital brachten. Die einzelnen Institutionen und Krankenanstalten müssen sich spätestens jetzt dieser Situation anpassen und adäquate Maßnahmen vorbereiten. Und es gibt etliche Möglichkeiten, diesen Übergang für Gesundheitsdienstleister und Patienten einfacher zu gestalten.

Kärnten hat als Grenzregion und Tourismusgebiet ein grenzüberschreitendes Kooperationsprojekt im Gesundheitswesen (Interreg III A) ins Leben gerufen, welches bis dorthin die vereinzelt vorkommende Zusammenarbeit mit den Regionen Friaul-Julisch Venetien, Veneto und Slowenien zusammengefasst und ausgebaut hat. Es entstand dadurch ein Netzwerk an Krankenanstalten, das neben der Zusammenarbeit im medizinischen und pflegerischen Bereich wie z.B. der Notfallversorgung im grenznahen Gebiet, auch Sprachkurse, welche auf die konkreten Anforderungen des stationären und ambulanten Krankenhausbetriebes ausgerichtet sind, Austauschprogramme für Ärzte, Krankenpflegepersonal und Therapeuten, mehrsprachige Patienteninformationen, Dolmetschdienste und Zusammenarbeit im Bereich des Qualitätsmanagements forciert hat und nun in einem Folgeprojekt (Interreg IV) im Bereich der Personalentwicklung und Ausbildung fortgesetzt wird.

Die gesamten Kooperationsbestrebungen wurden durch die Gründung einer Europäischen Wirtschaftlichen Interessenvereinigung namens «Sanicademia – Internationale Fortbildungsakademie für Gesundheitsberufe EWIV-GEIE» verankert. Diese Institution soll als gemeinsames Unternehmen der Regionen Kärnten, Friaul-Julisch-Venetien, Veneto und Slowenien in einem Wirkungsgebiet von ca. 7,5 Millionen Einwohnern und ca. 120.000 Beschäftigten im Gesundheitswesen, den Schwerpunkt ihrer Tätigkeit in der Angleichung und Erhöhung der Qualität der Patientenversorgung, sowie in der Abgleichung von Ressourcen und vor allem auch in der Erarbeitung von gemeinsamen und über die Grenzen hinweg anerkannten Aus- und Weiterbildungen in diesen Regionen legen.

Zusätzlich zu den oben genannten horizontalen Kooperationen zwischen Krankenanstalten und Regionen ist es wichtig, vertikale Kooperationen aufzubauen. So stellt sich aufgrund der EU-Richtlinie die Frage, inwiefern mit Sozialversicherungen oder ähnlichen Institutionen aus anderen Ländern effizienter zusammengearbeitet werden kann. Das Landeskrankenhaus Villach hat diesbezüglich Direktverrechnungsabkommen mit Versicherungen aus anderen EU-Ländern abgeschlossen, die für alle Beteiligten Vorteile bringen. So konnte unter anderem die Wartezeit bis zur Zahlung, die bis dorthin teilweise 1-2 Jahre in Anspruch nahm, auf unter 2 Monate gesenkt werden und der administrative Aufwand für die Abwicklung der Abrechnung wurde stark reduziert und automatisiert. Auch für die Patienten verringert sich der Aufwand enorm und sie erhalten schon im Heimatland Informationen über das Krankenhaus, für das sie sich entschieden haben.

Im Rahmen des Projektes Ten4Health wurden die EDV-technische und vertragliche Infrastruktur für eine direkte Abrechnung mit deutschen Krankenversicherungen (AOK & TK) geschaffen. Ergebnis ist vor allem eine wesentliche Vereinfachung administrativer Abläufe für das Krankenhaus und die PatientInnen sowie eine starke Reduzierung der Zahlungszeiträume.

Das Projekt «ALIAS–Alpine Hospitals Networking for Improved Access to Telemedicine Services», das 2009-2012 zwischen öffentlichen Einrichtungen aus Deutschland, Frankreich, Italien, Österreich, der Schweiz und Slowenien durchgeführt wird, soll eine Verbesserung des Zugangs und der Nutzung von vorhandener Infrastruktur zur Bereitstellung von Gesundheitsdiensten (Telemedizin und Datenaustausch) sowie eine Vernetzung von Krankenhäusern/Diagnosezentren im Sinne eines »virtuellen Krankenhauses» (VH) mit dem Austausch medizinischer Informationen, Telemedizin sowie Best Practices bringen. Das LKH Villach ist im Rahmen des Projektes ein Pilotkrankenhaus und leitet ein Work Package.

Das Projekt «Renewing Health» (Regions of Europe working together for health) wird im Rahmen des EU Programms «ICTBSB – Programm 2009» gefördert. Einschließlich des Landes Kärnten und der KABEG nehmen insgesamt 18 Gesundheitsdienstleister aus 9 EU-Ländern teil. Ziel ist, durch Verbesserung der elektronischen, EDV-gestützten Kommunikationsprozesse zwischen den verschiedenen, an der Behandlung chronisch Kranker beteiligten Gesundheitsdienstleister den Integrationsgrad des Behandlungsprozesses und damit die Behandlungsqualität und Effizienz für die Patienten zu verbessern.

Doch neben all diesen ökonomischen, rechtlichen, administrativen und strukturellen Aspekten ist eine grenzüberschreitende Kooperation ein Prozess des Lernens für alle Beteiligten, vor allem für die Mitarbeiter, die mit Patienten und Kollegen aus den Nachbarländern zusammenarbeiten. Die Personal-, Team- und Organisationsentwicklung am LKH Villach ist als wesentlicher Baustein in das sogenannte «Villacher Modell des patientenorientierten Qualitätsmanagements» eingebettet. Das «Villacher Modell des patientenorientierten Qualitätsmanagements» ist eine strukturierte Sammlung von Zielvorstellungen, Strategien und Umsetzungsinstrumenten, um das Unternehmen LKH Villach an die sich immer schneller wandelnden Umweltbedingungen anpassen zu können.

Angelehnt ist die Philosophie und Entwicklungsstrategie des «Villacher Modells» an den Begriff der «Lernenden Organisation (LO)». Als «Lernende Organisation», das heißt in einem Versuch des ständigen Prozesses gegenseitiger Unterstützung und Weiterentwicklung, versucht das LKH Villach aktiv seine Umwelt zu bewältigen und auf sie Einfluss zu nehmen. Eine Lernende Organisation «Krankenhaus» bedarf der Beteiligung sämtlicher Berufsgruppen, um die entsprechenden organisatorischen und kulturbezogenen Veränderungen erfolgreich bewältigen zu können. Lernende Organisationen sind unter anderem dadurch gekennzeichnet, dass sie parallel zu ihrer formalen Struktur, die notwendig ist, um eine gewisse «Ablaufsicherheit» zu gewährleisten, versuchen, offene Kommunikationsstrukturen aufzubauen, die eben diese Strukturen laufend auf ihre Funktionstüchtigkeit hin überprüfen, hinterfragen und gegebenenfalls adaptieren. Die acht Schwerpunktstrategien des Villacher Modells sind:

• Patientenorientierung
  
• Beste medizinische Versorgung
  
• Ambiente, Ausstattung / Krankenhausstadt
  
• Qualitätsmanagement
  
• Risk-Management
  
• Eigenverantwortung – Dezentralisierung
  
• Personal- und Teamentwicklung
  
• Kommunikationsnetzwerke
  

Grenzüberschreitende Projekte und Kooperationen haben Berührungspunkte mit sämtlichen Schwerpunktstrategien des Villacher Modells. So wird versucht, die grenzüberschreitenden Aktivitäten in die Strukturen und Abläufe des LKH Villach zu integrieren, um als «Lernende Organisation» einen Blick über die «Grenzen» zu machen und für die derzeitigen und zukünftigen Herausforderungen eines zunehmend interkulturellen Gesundheitswesens gerüstet zu sein. Das LKH Villach ist als das erste österreichische Akutkrankenhaus nach dem internationalen Qualitätsmanagementsystem der Joint Commission International akkreditiert und bietet somit auch Patienten mit fremdkulturellem Hintergrund entsprechende Sicherheit.

Die Übermittlung von Gesundheitsdaten ist in dem hier interessierenden Bereich im weiteren Rahmen der an die Krankenanstalten gestellten Qualitätsanforderungen zu betrachten. Nach § 5b Abs. 1 KAKuG⁴ hat die Landesgesetzgebung die Krankenanstalten zu verpflichten, im Rahmen der Organisation Maßnahmen der Qualitätssicherung vorzusehen, wobei dabei auch ausreichend überregionale Belange zu wahren sind. Laut Abs. 2 leg cit haben weiter die Träger von Krankenanstalten Die Voraussetzungen für interne Maßnahmen der Qualitätssicherung zu schaffen. Diese Bestimmung wurde in Ausführungsgesetzen der Länder umgesetzt, in Kärnten z.B. wie folgt:

Gesundheitsdaten sind sensible Daten iSd. § 4 Z 2 Datenschutzgesetzes⁶ (in der Folge «DSG»). Ihre Verwendung beeinträchtigt insbesondere dann nicht schutzwürdige Geheimhaltungsinteressen des Betroffenen, wenn sie zum Zweck der Gesundheitsvorsorge, der medizinischen Diagnostik, der Gesundheitsversorgung oder -behandlung oder für die Verwaltung von Gesundheitsdiensten erforderlich ist und die Verwendung dieser Daten durch ärztliches Personal oder sonstige Personen erfolgt, die einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegen.⁷

Die Übermittlung dieser Daten ins Ausland ist nur unter den Voraussetzungen der §§ 12 ff. DSG zulässig; insbesondere ist die Datenübermittlung an Empfänger in Staaten außerhalb des EWR ohne angemessenen Datenschutz genehmigungspflichtig.

Auftraggeber und Dienstleister haben für ihre Organisationseinheiten, die Daten iSd. DSG verwenden, Maßnahmen zur Gewährleistung der Datensicherheit zu treffen.⁸

Das Gesundheitstelematikgesetz (in der Folge «GTelG»)⁹ definiert Gesundheitsdaten als

• direkt personenbezogene Daten iSd. DSG
  
• über die physische oder psychische Befindlichkeit eines Menschen
  
• einschließlich der im Zusammenhang mit der Erhebung der Ursachen für diese Befindlichkeit sowie der medizinischen Vorsorge oder Versorgung, der Pflege, der Verrechnung von Gesundheitsdienstleistungen oder der Versicherung von Gesundheitsrisiken erhobene Daten (§ 2 Z 1 GTelG).
  

Der elektronische Austausch von Gesundheitsdaten zwischen Gesundheitsdienstanbietern unterliegt zusätzlichen Datensicherheitsmaßnahmen, die über die allgemeinen, im DSG vorgesehenen, Datensicherheitsmaßnahmen hinausgehen:

• Die Identität des Empfängers muss elektronisch (mittels Zertifikat) nachgewiesen werden, es sei denn, der Empfänger ist in den eHealth-Verzeichnisdienst eingetragen (§ 4 GTelG).
  
• Die Rolle des Empfängers muss elektronisch (mittels Zertifikat) nachgewiesen werden (§ 5 GTelG).
  
• Die Vertraulichkeit der Übermittlung ist durch eine Verschlüsselung der Daten zu gewährleisten, die nach dem jeweiligen Stand der Technik mit wirtschaftlich vernünftigem Aufwand nicht kompromittiert werden kann § 6 GTelG).
  
• Die Integrität der Gesundheitsdaten ist mittels elektronischer Signaturen nachzuweisen (§ 7 GTelG).
  
• Die getroffenen Datensicherheitsmaßnahmen einschließlich der Maßnahmen zur Kontrolle und Sicherstellung ihrer Einhaltung sind zu dokumentieren § 8 GTelG).
  

Mit der Gesundheitstelematikverordnung (in der Folge «GTelVO») wurden nähere Vorgaben im Hinblick auf die Datensicherheitsmaßnahmen festgelegt.¹⁰

In der Praxis bedeutet die Umsetzung dieser Anforderungen die Gesundheitsdienstanbieter aber eine erhebliche Herausforderung; in vielen Bereichen ist noch die Befundübermittlung per Fax, welche den Vorgaben des GTelG bzw GTelVO nicht entspricht, üblich. Auch besteht die Gefahr, dass getätigte Investitionen wegen von Inkompatibilitäten mit zukünftigen Ergebnissen laufender Projekte (insbesondere der elektronischen Gesundheitsakte) frustriert werden. Es wurden daher Übergangsbestimmungen mit erleichterten Voraussetzungen festgelegt und bis heute verlängert bzw modifiziert.¹¹ Gemäß den seit 1.1.2011 geltenden Übergangsbestimmungen ist im Falle der Unzumutbarkeit der vorgeschriebenen Nachweise mangels vorhandener technischer Infrastruktur die gegenseitige Bestätigung von Identitäten, Rollen und Integrität auch durch persönlichen oder telefonischen Kontakt, Vertragsbestimmungen oder Abfrage elektronischer Verzeichnisse zulässig.¹² Ausnahmsweise darf die Weitergabe von Gesundheitsdaten auch per Fax erfolgen.¹³

Der elektronische Austausch von Gesundheitsdaten (insbesondere von Befunden) ist Teil einer zeitgemäßen und effizienten Gesundheitsversorgung und für das Nutzen der sich durch zunehmende Patientenmobilität ergebenden Chancen notwendig. Aufgrund der Sensibilität von Gesundheitsdaten sollte ein Austausch nur unter Einhaltung entsprechender Datensicherheitsmaßnahmen erfolgen. Das Gesundheitswesen befindet sich diesbezüglich in organisatorischer, infrastruktureller, technischer und rechtlicher Hinsicht in einer Übergangsphase, die von erheblicher Unsicherheit geprägt ist. Innovative grenzüberschreitende Projekte können dabei dazu beitragen, die sich ergebenden Chancen zu nutzen und die Qualität der Gesundheitsdienstleistungen sowie die Patientensicherheit zu optimieren.

Becker, U. / Walser, Ch., Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen im grenzüberschreitenden Dienstleistungsverkehr. Von Entgrenzungen und neuen Grenzen in der EU. In: Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS), Nr. 9/2005, S.449-456.
Ehrlich , Patientenmobilität in Europa, RdW 2009, 479.
Hatzer, B. / Layes, G. , Interkulturelle Handlungskompetenz. In: Thomas et. al. (Hrsg.): Handbuch Interkulturelle Kommunikation und Kooperation, Band1, Göttingen, S.138-148 (2003).
Petschniker, M. / Deutz, W. / Wulz, K. , Personal- und Teamentwicklung im Betrieb Krankenhaus am Beispiel des LKH-Villach. In: Kailer, N. (Hrsg.): Betriebliche Kompetenzentwicklung, Praxiskonzepte und empirische Analysen, Wien, S.405-431 (2001).
Razum, O. / Zeeb, H. / Laaser, U. (Hrsg.) : Globalisierung – Gerechtigkeit – Gesundheit. Einführung in International Public Health, Bern (2006).
Schlamelcher, U. , Kultur und Management. Theorie und Praxis der Interkulturellen Managementforschung, München-Mering. (2003).

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Wolfgang Deutz, Leiter der Organisationsabteilung des Landeskrankenhaus Villach und Regionalkoordinator Kärnten der Sanicademia EWIV, Nikolaigasse 43, 9500 Villach, AT,wolfgang.deutz@lkh-vil.or.at ,www.lkh-vil.or.at

Ralf Blaha, Rechtsanwalt / Heid Schiefer Rechtsanwälte, Domplatz 1, 9020 Klagenfurt am Wörthersee, AT / Landstraßer Hauptstraße 88/2-4, 1030 Wien, AT,blaha@edvrecht.at, www.edvrecht.at ,www.heid-schiefer.at

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