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„For it may safely be said, not that the habit of ready and correct observation will by itself make us useful nurses, but that without it we shall be useless with all our devotion. […] If you find it helps you to note down such things on a bit of paper, in pencil, by all means do so.“¹

Dies sagt Florence Nightingale vor 140 Jahren. Heute hat sich Einiges geändert und doch geht es um dasselbe, nämlich eine „gute Krankenschwester“ zu sein. Die freiwillige Dokumentation hat sich jedoch im Laufe der Zeit zu einer gesetzlichen Vorgabe entwickelt.

Ärzte sind verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person, insbesondere über den Zustand der Person bei Übernahme der Beratung oder Behandlung, die Vorgeschichte einer Erkrankung, die Diagnose, den Krankheitsverlauf sowie über Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder therapeutischen Leistungen zu führen.² Ebenso haben Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe bei Ausübung ihres Berufes die von ihnen gesetzten gesundheits- und krankenpflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren; diese Dokumentation hat insbesondere die Pflegeanamnese, die Pflegediagnose, die Pflegeplanung und die Pflegemaßnahmen zu enthalten.³ Entsprechend sind Krankenanstalten verpflichtet, Krankengeschichten anzulegen, in denen insbesondere die pflegerischen Leistungen darzustellen sind.⁴

Zivilrechtlich ist die Führung der Krankengeschichte, zu welcher die Pflegedokumentation gehört, im Rahmen der ordnungsgemäßen Erfüllung des Behandlungsvertrages geschuldet.⁵ Ihr wesentlicher Zweck sind Therapiesicherung, Beweissicherung und Rechenschaftslegung.⁶ Im Hinblick auf die Frage, wie zeitnah die Dokumentation zu erfolgen hat, ist der Judikatur zu entnehmen, dass alle wesentlichen diagnostischen Ergebnisse und therapeutische Maßnahmen, sollen sie ihren Zwecken gerecht werden, spätestens zum Ende des einzelnen Behandlungsabschnittes aufgezeichnet sein müssen.⁷

Eine Verletzung der Dokumentationspflicht hat im Prozess beweisrechtliche Konsequenzen, die dazu führen, dass dem Patienten zum Ausgleich der durch die Verletzung der Dokumentationspflicht eingetretenen größeren Schwierigkeiten, einen ärztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen, eine der Schwere der Dokumentationspflichtverletzung entsprechende Beweiserleichterung zugute kommt, um auch für die Prozessführung eine gerechte Rollenverteilung im Arzt-Patienten-Verhältnis zu schaffen.⁸ Fehlende Dokumentation begründet die Vermutung, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme vom Arzt nicht getroffen wurde.⁹

Die Qualität der Pflegedokumentation ist somit von erheblicher Bedeutung, weshalb im Rahmen der Spezifizierung und Implementierung eines EDV-Pflegedokumentationssystems besonders darauf geachtet werden sollte, dass es optimale Voraussetzungen für eine qualitativ gute Pflegedokumentation schafft. Ziele sind dabei insbesondere die Transparenz der pflegerischen Tätigkeiten, des Pflegebedarfs und der erzielten Pflegeergebnisse, die Lesbarkeit und Korrektheit der Einträge sowie die Nachvollziehbarkeit der pflegerischen Handlungen.

Die Vermittlung von (Sach)Information findet immer für und durch Menschen statt, auch wenn ein anderes Medium zwischengeschaltet ist – somit wird sie immer auch von Menschen und den Regeln und Dynamiken der menschlichen Kommunikation maßgeblich beeinflusst.¹⁰ Aus der Vielzahl von Kommunikationsmodellen sollen hier exemplarisch zwei Modelle aus der Soziologie und Psychologie exemplarisch angeführt werden. Das Shannon-Weaver-Kommunikationsmodell von Claude E. Shannon und Warren Weaver aus der mathematischen bzw. nachrichtentechnischen Kommunikations- und Informationstheorie (vgl. die folgende Abbildung) sowie das wohl bekannteste Kommunikationsmodell von Schulz von Thun.

Das Shannon-Weaver Kommunikationsmodell ist ein vergleichsweise strukturarmes Modell. Das Modell orientiert sich an technischen Aspekten der Signalübertragung. Information hat hier nichts mit Bedeutung zu tun, sondern bezieht sich auf physikalisch bestimmbare Signalmengen und Abläufe und zeigt auf wie durch Störquellen die Informationsübertragung Sender – Medium – Empfänger verzerrt werden können. Diametral zu diesem technisch orientierten Kommunikationsmodell ist wohl das Kommunikationsmodell von Schulz von Thun am anschaulichsten um Information im Bezug auf „Bedeutungsinhalt“ darzustellen. Nach Schulz von Thun enthält Kommunikation folgende Elemente:¹¹

• Informationsweitergabe des Sachinhaltes;
• Die Selbstoffenbarung des Informationsgebers: „ Was ich von mir kundgebe“;
• Die Beziehungsinformation: „Wie wir zueinander stehen“;
• Den Appell: „Wozu der Informationsgeber den Empfänger der Information veranlassen möchte“.

Der Pflegeprozess beginnt mit dem Assessment, auf dessen Ergebnissen jeder weitere Schritt basiert. Kommt es bereits hier zu Kommunikationsproblemen und damit verbundenen Informationsverlusten durch nicht fachgerechte Beobachtungen oder Gespräche, zieht sich dies durch die gesamte darauffolgende Patientenbehandlung. Dies kann nicht nur auf das Pflegepersonal, sondern auf das gesamte Behandlungsteam Auswirkungen haben, die sich von einer Fehldiagnose mit darin verknüpfter Fehlbehandlung bis hin zu einer Patientenschädigung erstrecken können. Die Folgen für den Patienten können von leichten reversiblen bis hin zu schweren bleibenden Schäden und sogar bis zum Tod (Sentinel Event) führen. Dies hat wiederum Konsequenzen für das Pflegepersonal, die von einem klärenden Gespräch über eine Verwarnung bis hin zur Kündigung und Entziehung der Berufsberechtigung führen können.

Durch die Gliederung in die unter Punkt 2.1 angeführten vier Teilaspekte kann sowohl die Komplexität als auch Doppeldeutigkeiten und Widersprüche der einzelnen Aspekte in ein und derselben Botschaft sichtbar gemacht werden. Wenn man die Pflegeanamnese als Kommunikationsleistung zwischen Patient und Pflegepersonal und als Beginn des Prozesses der Pflegedokumentation betrachtet, lassen sich die „technischen“ Störeinflüsse nach dem Shannon-Weaver-Kommunikationsmodell sowie die sprachlichen Transferirritationen auf der Beziehungs- und Sachebene nach dem Kommunikationsmodell von Schulz von Thun augenscheinlich fassen.

Die in den Pflegedokumentationsprozess involvierte Personengruppe setzt sich in erster Linie aus den Patienten und den Pflegefachkräften und in zweiter Linie aus dem interdisziplinären Team – bestehend aus Medizinern, medizinisch-technischen Diensten usw. – zusammen. Weiter sind jedoch auch externe Einrichtungen, die in klar definierten Situationen Zugriff haben, wie z.B. Juristen oder Versicherungen, zu berücksichtigen. Analysen von unerwünschten Vorfällen („adverse events“) im klinischen Bereich zeigen, dass in ca. 50% der Fälle menschliches Versagen die Ursache ist.¹² Beispielsweise sind solche Fehler mangelnde Schnittstellenklärung, Kommunikationsbarrieren zwischen den einzelnen Health-Professionals bzw. Health-Professional und Patient.¹³

Die Definition der an die Pflegedokumentation gestellten Anforderungen als Teil der vertraglich zu vereinbarenden Leistungsbeschreibung liegt grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Auftraggebers.¹⁴

Die konkrete Art und Weise der Realisierung dieser Anforderungen wird idR in einem Pflichtenheft bzw. Feinspezifikation ausdefiniert, was idR Aufgabe des Auftragnehmers ist.¹⁵ Die Erstellung der Feinspezifikation hat dabei in enger Abstimmung mit dem Auftraggeber zu erfolgen. In der Praxis erfolgt dies zumeist Rahmen von Workshops, in welchen die fachlichen Anforderungen und ihre zweckmäßige Umsetzung zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer abgestimmt werden. Der Auftragnehmer hat dabei die Pflicht, den Auftraggeber über die die Zweckmäßigkeit, die Vor- und Nachteile sowie die Auswirkungen des Systems auf die Abläufe beim Auftraggeber aufzuklären und diesen zu warnen, falls die Umsetzung des Projekts durch das Verhalten des Auftraggebers zu misslingen droht.¹⁶

Zunehmend wird bei der Entwicklung und Implementierung von Software nicht nach der klassischen „Wasserfall“-Methode (Anforderungsdefinition => Pflichtenheft => Implementierung), sondern nach iterativen bzw. agilen Vorgehensmodellen wie z.B. Scrum vorgegangen. Beim Vorgehen nach Scrum werden die Anforderungen aus Benutzersicht definiert und steht der Anforderungskatalog (Product Backlog) nicht unter dem Anspruch der Vollständigkeit, sondern wird im Laufe des Projektes fortlaufend weiterentwickelt.¹⁷

Die Spezifizierung einer EDV-Pflegedokumentation stellt sich damit als Aufgabe dar, die nur im Zusammenwirken zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer lösbar ist.

¹⁸ In den letzten Jahren wurde mit einer kaum noch überschaubaren Flut an Formularen und Checklisten versucht, den steigenden Erfordernissen der Dokumentation gerecht zu werden. Noch vor 20 Jahren musste die gesamte Dokumentation von der Diagnostik bis zur Essensanforderung handschriftlich vorgenommen werden, was einen hohen zeitlichen Aufwand darstellte.

Im Rahmen der Implementierung von EDV-Systemen erhielten zunächst eher patientenferne, administrative Tätigkeitsbereiche wie Materialwirtschaft, Dienstplanung, Essensbestellung oder Patientenadministration Hilfe durch „Kollege Computer“.¹⁹ 2004 erfolgten dann die ersten Schritte in der Implementierung eines patientennahen EDV-Systems, nämlich der „Elektronischen Pflegedokumentation“. Nach Aufbau der Projektstrukturen und der erforderlichen Infrastruktur wurden Teilprojektpläne für die Abteilungen entwickelt. Die Umgestaltung der notwendigen Organisationsstrukturen erfolgte durch die zuständige Abteilungsleitung Pflege sowie den einzelnen Stationsleitungen. Besonderes Augenmerk im Rahmen des Projekts wurde auf die Schulung des Fachpersonals, der Projektbegleitung auf den Stationen sowie der Evaluierung gelegt.

Von großer Bedeutung war, die Pflegenden in die Gestaltung der Software zu involvieren, wobei das Ziel verfolgt wurde, den mit der Dokumentation verbundenen Aufwand so gering wie möglich zu halten. In diesem Zusammenhang ist es wesentlich, Pflegestandards und Standard-Pflegepläne EDV-gerecht aufzubereiten, damit diese dem Pflegepersonal für eine effektive, individuelle Patientenpflege zur Verfügung gestellt werden können.

Es ist gesichert, dass in mehr als 50 % der unerwünschten Vorfälle im Krankenhaus nicht die „handwerklichen“ Fähigkeiten der Krankenhausmitarbeiter, sondern Mängel der Kommunikationsleistungen zwischen Patienten und den Mitarbeitern bzw zwischen den einzelnen Professionistengruppen innerhalb des Krankenhauses zu diesen „adverse event“ geführt haben. Daher ist augenscheinlich, dass in Zukunft neben der Fachausbildung zunehmend auf die Vermittlung von „Non-technical-Skills“ Wert gelegt werden muss. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Globalisierung auch im Gesundheitswesen²⁰ und den damit verbundenen Kommunikationsmehrleistungen sowohl in der Sprache als auch im Austausch von elektronischen Daten über nationale Grenzen stehen Health-Professionals und IT-Experten hier vor großen Herausforderungen.

Eine wesentliche Herausforderung besteht darin, den Computer als Werkzeug für die Dokumentation möglichst nahtlos in den Pflegealltag zu integrieren (der Computer sollte von den Krankenhausmitarbeitern als „Kollege Computer“ wahrgenommen werden),²¹ wofür folgende Aspekte wichtig sind:

• Übersichtlichkeit der Eintragungen;
• Herstellung der Zusammenhänge mit den Verordnung anderer Mitgliedern im interdisziplinären Behandlungsteam;
• Adäquate Möglichkeiten des direkten Einstiegs in eine komplexe Menüstruktur;
• Einfache Zugang mit Benutzername und Passworteingabe (z.B. Single sign-on);
• Größtmögliche Flexibilität bei der Nutzung verschiedener Eingabemedien (Desktop, Laptop, Tablet-PC, Handheld, Touchscreen);
• Gezielte Schulung und Einarbeitung in die Systematik der Benutzerführung.ERR

• Abbildung entsprechend der gesetzlich vorgegebenen Pflegeplanung;
• Übersichtlichkeit der Eintragungen;
• Herstellung der Zusammenhänge mit den Verordnung anderer Mitgliedern im interdisziplinären Behandlungsteam;
• Adäquate Möglichkeiten des direkten Einstiegs in eine komplexe Menüstruktur;
• Einfache Zugang mit Benutzername und Passworteingabe (z.B. Single sign-on);
• Größtmögliche Flexibilität bei der Nutzung verschiedener Eingabemedien (Desktop, Laptop, Tablet-PC, Handheld, Touchscreen);
• Gezielte Schulung und Einarbeitung in die Systematik der Benutzerführung.22

Einen weiteren Mehrwert kann die elektronische Pflegedokumentation durch die Implementierung von Data Mining-Technologien erhalten. Durch die Analyse der Daten auf Auffälligkeiten können die Ursachen von Fehlern identifiziert und zu ihrer Verhinderung beigetragen werden.²³ Zur Erhöhung der Verfügbarkeit der in der Pflegedokumentation enthaltenen Informationen bietet sich weiter die Strukturierung mittels semantischer Mark-ups an.²⁴

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